Hospitalisatieverzekering weigert kosten van operatie met als reden dat de aandoening reeds voor 2008 aanwezig was.
Ik word op 4 november geopereerd, ik zal een Gastric Sleeve ondergaan, dit is mijn derde operatie (Mason in 2001, Gastric Bypass in 2005), beide operaties zijn toen vergoed geweest door ziekenfonds en hospitalisatieverzekering waar ik toen bij aangesloten was, zonder één bemerking.
Dus ik dien mijn aanvraag in bij mijn huidige verzekeraar en deze weigert omdat de aandoening zich reeds voordeed voor aansluiting (01/2008), en vermits er een onderbreking van twee maanden was tussen deze verzekeraar en vroegere verzekeraar (dit klopt ook, vermits ik even werkloos was en niet wist of ik via een werkgever hospitalisatie kon krijgen of via privé), op het moment van aansluiting werd er een attest van vorige verzekeraar gevraagd en werd er een medische vragenlijst ingevuld, waarin ik ook vorige operaties vermeld heb, er werd mij toen meegedeeld dat ik geen wachttijd diende te doorgaan, dat ik onmiddelijk verzekerd was, er is nooit een schrijven of mededeling geweest dat bestaande aandoeningen niet vergoed zouden worden.
bij mijn aanvraag tot vergoeding werd ik eerst uitgesloten omdat ik volgens hen was aangesloten van 2009, na bewijzen doorgestuurd te hebben, dat ik reeds van 2008 bijdrage betaalde, werd ik weer afgewezen omdat ik pas op 2008 aangesloten was en de aandoening van daarvoor was, na het doorfaxen van alle aansluitingsattesten, blijft men bij zijn standpunt omdat er twee maanden onderbreking was.
Nu probeer ik de dossierbeheerder te bereiken, maar deze is steeds in gesprek of vergadering of niet aanwezig, ik geraak niet verder dan een call center agent, die mij alleen blijft herhalen dat ik afgewezen ben en niet antwoorden op mijn volgende vragen, wat is de definitie van aandoening (Gastric Bypass of morbide obesitas), die mij ook niet kan antwoorden op de vraag waarom ik geen wachtijd diende te doorlopen, dat toen er geen enkel probleem was bij twee maanden onderbreking en nu wel, die geen enkel beslissingsrecht heeft in mijn dossier, maar me gewoon weigert door te verbinden met de dossierbeheerder of controlearts of verantwoordelijke.
Ik heb de algemene voorwaarden doorlopen van de polis en vind nergens een regel van uitsluiting op bestaande aandoeningen, behalve als deze opzettelijk verzwegen zijn en dat men dan uitgesloten wordt als men nog geen twee jaar zou aangesloten zijn (ik zal in januari drie jaar aangesloten zijn)
Ik weet van mijn arts dat er een wet is gekomen op 01 september 2010 (art 14 d), waarin de wetgeving een tussenkomst voorziet bij bariatrische operatie, indien de patient een BMI 35 en reeds een operatie ondergaan heeft, waarvan deze niet het gewenste resultaat geeft. dus tussenkomst van het ziekenfonds is geen enkel probleem.
Ben ik nu fout als ik vermoed dat de uitsluiting niet correct is en dat men wel degelijk verplicht is om mij te vergoeden?
Ik overweeg om een klacht in te dienen bij ombudsdienst en de verzekeraar, maar wil zeker weten dat ik de regels juist interpreteer.
Alle reacties zijn welkom.
met vriendelijke groeten,